A 為什么要重視? 

    

1、RCT存在局限性

  

  目前醫療器械試驗最多的是上市前臨床試驗,尤其是RCT(隨機對照臨床試驗)。由于進行了隨機和對照,消除了組間偏倚以及其它干擾因素,使得產品的療效與患者的預后之間有了明確的因果關系,這也是為什么RCT能在循證醫學中處于臨床證據最尖端的一個原因。


  然而近些年來,對于RCT開始漸漸出現質疑的聲音。RCT經過了嚴密的試驗設計,患者服藥以及隨訪是在研究者或者研究護士的嚴密監督之下,依從性非常高,這與實際生活中的情況是完全不一樣的。RCT的試驗結果是否能外推到現實生活中,這是提出的一個新問題。

 

  此外,上市前的臨床試驗,隨訪時間不會太長,樣本量也不會太大,因為要考慮到產品上市的時間。如果隨訪樣本量不夠大,試驗結果有可能出現偏倚;隨訪時間不夠長,則有一些潛伏期較長的不良事件無法觀察到,這些都會影響到對產品安全性和有效性的判斷。如果要做大樣本、長時間的觀察,只有上市后試驗中才有可能,這是獲得真實世界數據的一個來源。而上市前試驗由于風險較高,往往少數三級甲等醫院才能進行,其它醫院和醫生很難接觸到。


2、手術資源未發揮真正價值

 

  此外,上市后臨床研究的開展,是廣大醫生接觸科研的一個途徑,可讓更多醫院有機會加入臨床研究,營造科研的氛圍。醫療器械的臨床試驗,往往以外科醫生為主。在中國,目前仍然廣泛存在的一個觀念是,評判一個外科醫生是不是好醫生,主要看手術室里的表現,手術做得是不是利落,縫合得快不快,出血是不是控制在最少等。出于這種考慮,大多數外科醫生把絕大多數時間投入手術室,而忽略了科研。


  中國的手術量在全球范圍內不算少,不少手術種類中國的經驗和病例也很豐富。長期以來,這些有價值的病例和數據并沒有得到重視,沒有真正發揮價值?,F在已經有一些外科醫生開始意識到,通過做一些臨床研究,甚至是一些回顧性的研究,可以把很多有醫學臨床意義的信息轉化成論文,告知更多醫生,造福更多患者,這可能比完成一例手術、救治一個患者意義更大。

 

  然而該如何入手?不少醫生并沒有明確的思路。上市后的臨床試驗是一個切入點,幫助醫生了解怎樣來做研究,使數據和病例真正發揮出價值,促進進一步的學術溝通和交流。

 

六大機遇

    

1、法規監管


  從法規監管的角度來說,對于某些三類高風險醫療器械,審評中心已經要求遞交上市后隨訪的數據用于注冊證更新。三類器械尤其是植入性器械,一旦植入到患者體內,往往伴隨患者終身。這類產品如果出現質量問題或安全隱患,很難進行召回,因此,上市后隨訪數據是證明產品安全性和有效性的重要依據。


  當監管部門要求高風險器械的上市后隨訪數據,器械公司自己來做患者的隨訪顯然不現實,既不能直接聯系每個患者要求他們定期隨訪,也無法提供患者隨訪的場地和設備。唯一可行的是通過醫院進行患者隨訪??紤]到現在法規和政策的要求、審評中心對于數據分析報告的要求,綜合權衡各種合規方面的風險,通過上市后臨床研究完成患者隨訪,是滿足法規隨訪要求的較理想的方式。

 

  隨著法規的日漸完善,監管部門也在考慮如何能更有效地監管風險較高的醫療器械?;蛟S在不久的將來,上市后的臨床試驗會在這個領域中起到越來越重要的作用。

 

2、產品更新換代

 

  醫療器械的研發過程與藥品不完全一樣。藥品在完成臨床前的研發工作之后,產品轉移到臨床,有一個明確的交接過程。而對于醫療器械來說,產品研發是一個持續進行的過程,產品在臨床使用中收到的各種反饋,或者改進意見,將被傳遞到臨床前的工程師,成為下一代產品更新換代的依據。醫療器械往往更新換代非???,兩三年就是一代新的產品,臨床實際使用中,醫生和患者來自一線的反饋起到了關鍵作用,具有重要價值。



3、市場調研

  市場調研的數據對于公司戰略的制定是相當重要的,通常通過調研公司進行。有些時候,需要獲得某一種產品的臨床療效,調研公司大多是通過采訪一些醫生或患者來完成。但是,當這個市場上沒有足夠多的數據,每個醫生只了解主觀并且碎片數據時,上市后臨床試驗往往比調研公司解決問題更有效。


  比如,某家公司希望了解已上市的某一個植入性器械使用10年后的患者生存率、產品損毀率、不良事件發生率等,可進行一個回顧性的臨床研究。項目難度是有的,經過了十幾年的時間,很多患者的聯系方式發生了改變,很難找到;即使找到了,可能并不是所有患者都愿意提供隨訪信息;如果隨訪率太低,這個項目就沒有任何價值。因此,需要與研究者及醫院進行深入溝通,確定整個項目的執行步驟和流程,以及預期困難的解決方法。通過回顧性研究,不僅得到了所需的臨床數據作為公司戰略的參考,同時發表的文章填補了中國在這方面科學研究的空缺。隨著中國市場越來越受到重視,上市后臨床研究將成為醫械數據采集和調研的重要工具。


4、安全監測

 

  患者往往會覺得,手術結束意味著治療結束。事實上,對于一些植入性器械來說,安全性監測和隨訪是整個治療方案必不可少的組成部分。在上市后的臨床研究中,患者一旦發生不良事件,可以及時得到研究者的處理,這對于保障患者的安全以及收集產品的質量反饋來說,都是相當關鍵的。



5、衛生經濟學

 

  衛生經濟學研究,目前在醫療器械中正悄然興起,包括強生公司以及微創公司等在內的不少醫療器械公司,已經開始這方面的探索。隨著政策越來越嚴格,以及循證醫學的發展,監管部門開始越來越關注證據和數據,涉及物價、醫保以及產品后續的招標。


  打個比方,這個產品能縮短多少手術時間,能縮短多少重癥監護天數,與同類產品相比能減少多少并發癥?節約多少治療費用?這些是監管部門想了解的信息,而不是僅僅強調產品質量好。如果上市后臨床研究能提供一份包括上述信息的詳盡報告,相信對產品的醫保、招標等工作有幫助,也是目前發展的一個趨勢。


6、研究者發起的研究


  研究者發起的研究對于藥品來說已經很普遍,但對于器械來說,目前在中國開展得并不太多。研究者是在一線接觸患者最多的人,真正了解到患者的需求以及臨床未被滿足的需求,他們的一些想法和思路,往往是下一代產品改進的關鍵所在。就這一點而言,研究者發起的研究對于醫療器械的意義可能比藥品更大。


  研究者發起的研究,通常是上市后的研究。研究者把自己在實際工作中的一些想法和思路融入到研究中,不管是對于產品、患者以及行業發展來說,都有推動意義。

 

C   面臨哪些困難?

  

  但是,上市后臨床研究中,依然面臨很多困難。


1、法規尚不健全


  目前絕大多數的法規還是只針對于上市前臨床研究,CFDA和CMDE都沒有針對上市后臨床研究做出具體規定。即使是今年3月份剛剛頒布的《醫療器械臨床試驗質量管理規范》,也僅僅是針對上市前的研究。在政策法規不夠健全和明朗的情況下,如何順利開展上市后臨床研究是一個考驗。


2、上市后研究不受重視 傾向于上市前項目

  

  上市前臨床試驗關系到產品上市,歷來得到較多關注;而上市后臨床研究,目前廠家自發進行的非常少。醫院和研究者更傾向于接上市前的項目,產品新穎,得到的支持多,研究結果可以發表在一些比較高層次的期刊上。對于上市后研究,不少醫院和研究者并不感興趣,也不愿意接。


  除了產品和資源等方面的因素外,另一個原因可能是過去行業不規范的情況下,上市后臨床研究往往作為產品促銷的工具,造成了一些負面影響,以至于現在不少醫院依然不愿接受上市后研究。


3、人員資質要求高 VS 缺乏吸引力

 

  大多數從業人員都希望做上市前研究,因為受到的關注度比較高,得到的資源也比較多,項目的目標明確,那就是盡早上市。廠家往往把最資深、最有能力的人員派到上市前研究中,而上市后研究由相對資歷較淺的人員負責。


  事實上,上市后研究更需要資深的人員來操作,因為資金和資源有限,不同人對項目的期望值不一樣,項目的目標也不是唯一的。這對于從業人員提出了很高的項目管理要求:如何在各個目標中權衡?如何把有限的資源用到刀刃上?如何滿足不同利益相關者的不同期望值?而另一方面,上市后臨床研究受到的關注度并不高,往往很難吸引到資深人員來參與。


D 結語  


       隨著法規的日益完善和大環境的逐漸改善,上市后臨床研究具備了一定的發展機會。雖然現在面臨不少困難和挑戰,但機遇與挑戰并存。如果能抓住這些機遇,把上市后臨床研究真正發展起來,將會成為醫療器械臨床研究中不可或缺的一個重要組成部分。



來源:醫藥經濟報  作者:方芳 


2018年07月10日

醫療器械上市后臨床研究:醫療器械新征途,把握六大機遇

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